QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE
DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

Merci de compléter le formulaire

1. Renseignements sur l’entreprise

Date d’effet souhaitée  
Date de création  
Date de clôture de l’exercice comptable  Format JJ/MM
Nom  
Nationalité  
Nom et prénom du gérant Titre  
Nom  
Prénom  
Adresse
Code Postal  
Ville  
Tel  
Mobile  
E-mail  
Forme juridique  
N° SIRET/SIREN  
Code NAF/APE  
Composition de l’effectif de l’entreprise
Personnel en CDI Année N Année N-1
Administratif/Encadrement (y compris chef d’entreprise)
Ouvriers en CDI
Quel est le montant de votre plus gros marché ?   *  **        
*Garantie spécifique valable exclusivement pour les auto-entrepreneurs
**Garantie spécifique valable pour tout chantier dont le coût global de construction n’excède pas 200 000€
et pour toute entreprise réalisant un CA <= 500 000€
CA (ou revenu) de l’année dernière (N-1) (HT)  
CA (ou revenu) annuel prévisionnel de l’année en cours (HT)  
CA (ou revenus) prévisionnel année prochaine  
Avez-vous une activité de négoce ou fabrication de matériaux de construction non suivie de pose ?
Si oui %
nature des matériaux  

2. Les activités

Effectuez-vous l’une des activités suivantes ?       
Passez-vous des marché :
Veuillez ventiler votre chiffre d’affaires dans les activités exercées ou sous-traitées par l’entreprise

Attention, le pourcentage total des activités de 1 à 41 effectuées par l’entreprise et données en sous-traitance doit faire 100%

Préparation et Aménagement du site

Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
1. Démolition * % %
2. Terrassement % %
3. Amélioration des sols % %
4. VRD, canalisation, assainissement, chaussée, trottoirs, pavage % %
4.1 Paysagiste % %
5. Montage d’échafaudage pour le compte de tiers % %
6. Traitement amiante % %
7. Traitement curatif (insectes xylophages-champignons) % %
8. Assèchement des murs % %

Structure et gros oeuvre

Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
9. Fondations spéciales % %
10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ % %
11. Béton précontraint in situ % %
12. Charpente et structure en bois, à l’exclusion des maisons à ossature bois % %
13. Charpente et structure métallique % %

Clos et couvert

Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
14. Couverture y compris travaux accessoires d’étanchéité dans la limite de 400m² par chantier,
et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques
% %
15. Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur % %
16. Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines % %
17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades % %
18. Menuiseries extérieures à l’exclusion des vérandas % %
18.1. Vérandas % %
19. Bardages de façade % %
20. Façades-rideaux % %
21. Structures et couvertures textiles % %

Division-Aménagements

Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
22. Menuiseries intérieures % %
22.1. Agencement cuisines, magasins, salles de bains % %
23. Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie % %
24. Serrurerie-Métallerie % %
25. Vitrerie-Miroiterie à l’exclusion des vérandas % %
26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades % %
27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants % %
28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) – chapes et sols coulés % %
29. Isolation thermique – Acoustique – Frigorifique % %

Lots techniques

Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
30. Plomberie-Installations sanitaires
à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
% %
31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie,
et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
% %
32. Fumisterie % %
33. Installations d’aéraulique et de conditionnement d’air y compris aérothermie
et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
% %
34. Electricité % %
34.1. Pose d’antennes et paraboles, alarmes % %
35. Four et cheminées industriels % %
36. Ascenseurs % %
37. Piscines % %
38. Maisons à ossature bois % %
39. Géothermie ** % %
40. Panneaux solaires intégrés à la toiture % %
41. Panneaux solaires non-intégrés à la toiture % %

Total :  

* Accepté à titre de travaux accessoire selon la définition de la nomenclature des assureurs
** Accepté uniquement pour les procédés bénéficiant d’un Avis Technique ou en cours de validité

Veuillez décrire votre activité si elle n’apparaît pas ci-dessus ou demande à être précisée :
Informations chantiers
Prévisionnel (N+1) N N-1
Coût global du plus gros chantier
(vos honoraires)
Coût global d’un chantier moyen
Nombre de chantiers réalisés

3. Expérience professionnelle

Avez-vous une expérience professionnelle dans l’activité souhaitée ?
Nombre d’années ?  
Possédez-vous des qualifications professionnelles ?
Qualibat
Qualifelec
Qualisol
Qualipv Bat
Qualipv Elec
Qualipv Elec + Bat
PG / PMG
Qualibois
Qualieau
Autre

4. Chiffre d’affaires détaillé

Ventilation du CA (%) par secteur de clientèle (vos donneurs d’ordre)

Secteur de clientèle % du CA
Particuliers %
Entreprises, personnes morales, administrations... %

Ventilation du CA (%) par nature de contrat

Nature de contrat % du CA
Travaux confiés en sous-traitance %
Travaux en tant que sous-traitant %
Travaux réalisés en direct %

Ventilation du CA (%) par nature de travaux

Nature de travaux % du CA
Travaux neufs %
Réhabilitation %

5. Antécédents

Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d’un an et/ou a déjà été assurée

Sécurité au travail

Au cours des 5 dernières années, y a-t-il eu dans votre entreprise des accidents du travail ?
Date Cause Circonstances et suites éventuelles

Etes-vous ou avez-vous été dans une de ces situations ?

Redressement judiciaire
Si oui, date du redressement judiciaire 
Sans assurance depuis plus d’un an
Le proposant est-il ou a-t-il été assuré pour le risque proposé ? :
Dans le cas d’une réponse négative et au-delà de 1 mois sans assurance et/ou s’il y a un chantier en cours, merci d’indiquer les raisons de cette absence d’assurance :
Si oui
Nom de la compagnie d’assurance
Numéro du contrat
Date d’expiration du contrat
Pour quel motif le contrat d’assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin ?
Résiliation de votre initiative
Si oui, précisez  
Résiliation de la part de la société d’assurances
Non-respect de la police (ex : non paiement de la prime, fausse déclaration)
Si oui, précisez  
La Compagnie d’assurances se retire du secteur
Suite à un sinistre (ou déclaration d’un sinistre)
Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition ?
(Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommage en cours de travaux)
Dans le cas d’une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous :
Date Nature % de responsabilité Montant estimé Montant réglé Clôturé
Pour chaque sinistre supérieur à 10 000€, merci d’indiquer les causes et circonstances dans une note annexe
L’entreprise a-t-elle été mise en cause au cours des 10 dernières années ?
Le proposant a-t-il connaissance de faits ou d’évènements susceptibles d’engager sa responsabilité ?
Dans le cas d’une réponse positive, merci d’expliquer les faits et/ou évènements
Souhaitez-vous réaliser un paiement :
Annuel (sans majoration, obligatoire pour les entreprises résiliées pour non-paiement et/ou en redressement judiciaire)
Semestriel (majoration de 2% de la prime HT avec un minimum de 200€)
Trimestriel (majoration de 4% de la prime HT avec un minimum de 400€)

Merci d’avoir complété le formulaire.
Nous allons revenir vers vous par téléphone dans les meilleurs délais
Nous vous invitons dors et déjà à préparer les documents mentionnés dans la rubrique - Références du proposant - ci-dessous

Au cas ou vous ne réceptionneriez pas le présent formulaire dans l’heure qui suit votre demande, merci de bien vouloir prendre directement contact par téléphone avec Diagnos
NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE PAR L’ ASSUREUR

6. Références du proposant

Pièces à fournir :
  • Présent questionnaire paraphé, tamponné, daté et signé.
  • Extrait Kbis moins de 2 mois
    derniè attestation URSSAF pour autoentrepreneur, profession libérale.
  • CV
  • Diplômes, certifications, attestations d'expériences professionnelles
  • RI (Relevé d'Information sinistres) sur 5 ans (sauf création)


Traitement en cours ...

Merci de votre confiance.

Vous allez réceptionner le présent questionnaire dans les prochaines minutes.

Regardez dans vos indésirables et appelez-nous au 03.88.37.99.28 sinon.

Nous reviendrons vers vous dans les meilleurs délais

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