ecourtier d'assurance

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE
DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

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Merci de compléter le formulaire

L’entreprise

Date d’effet souhaitée   Date de création   Date de clôture de l’exercice comptable  Format JJ/MM
Nom   Nationalité  

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    Nom  

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Adresse
Code Postal   Ville  
Tel   Mobile   E-mail  
Forme juridique   N° SIRET/SIREN   Code NAF/APE  
Composition de l’effectif de l’entreprise
Personnel en CDI Année N Année N-1
Administratif/Encadrement (y compris chef d’entreprise)
Ouvriers en CDI
Quel est le montant de votre plus gros marché ?   *  **        
*Garantie spécifique valable exclusivement pour les auto-entrepreneurs
**Garantie spécifique valable pour tout chantier dont le coût global de construction n’excède pas 200 000€
et pour toute entreprise réalisant un CA <= 500 000€
CA (ou revenu) de l’année dernière (N-1) (HT)   €
Chiffre d'affaires HT prévisionnel année en cours   €
CA (ou revenus) prévisionnel année prochaine   €
Avez-vous une activité de négoce ou fabrication de matériaux de construction non suivie de pose ?
Si oui %nature des matériaux  

Le représentant légal
Effectuez-vous l’une des activités suivantes ?       
Passez-vous des marché :
Veuillez ventiler votre chiffre d’affaires dans les activités exercées ou sous-traitées par l’entreprise

Attention, le pourcentage total des activités de 1 à 41 effectuées par l’entreprise et données en sous-traitance doit faire 100%

Préparation et Aménagement du site
Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
1. Démolition * % %
2. Terrassement % %
3. Amélioration des sols % %
4. VRD, canalisation, assainissement, chaussée, trottoirs, pavage % %
4.1 Paysagiste % %
5. Montage d’échafaudage pour le compte de tiers % %
6. Traitement amiante % %
7. Traitement curatif (insectes xylophages-champignons) % %
8. Assèchement des murs % %

Structure et gros oeuvre
Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
9. Fondations spéciales % %
10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ % %
11. Béton précontraint in situ % %
12. Charpente et structure en bois, à l’exclusion des maisons à ossature bois % %
13. Charpente et structure métallique % %

Clos et couvert
Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
14. Couverture y compris travaux accessoires d’étanchéité dans la limite de 400m² par chantier,
et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques		 % %
15. Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur % %
16. Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines % %
17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades % %
18. Menuiseries extérieures à l’exclusion des vérandas % %
18.1. Vérandas % %
19. Bardages de façade % %
20. Façades-rideaux % %
21. Structures et couvertures textiles % %

Division-Aménagements
Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
22. Menuiseries intérieures % %
22.1. Agencement cuisines, magasins, salles de bains % %
23. Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie % %
24. Serrurerie-Métallerie % %
25. Vitrerie-Miroiterie à l’exclusion des vérandas % %
26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades % %
27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants % %
28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) – chapes et sols coulés % %
29. Isolation thermique – Acoustique – Frigorifique % %

Lots techniques
Activités Effectués par l’entreprise Données en sous-traitance
30. Plomberie-Installations sanitaires
à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés		 % %
31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie,
et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés		 % %
32. Fumisterie % %
33. Installations d’aéraulique et de conditionnement d’air y compris aérothermie
et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés		 % %
34. Electricité % %
34.1. Pose d’antennes et paraboles, alarmes % %
35. Four et cheminées industriels % %
36. Ascenseurs % %
37. Piscines % %
38. Maisons à ossature bois % %
39. Géothermie ** % %
40. Panneaux solaires intégrés à la toiture % %
41. Panneaux solaires non-intégrés à la toiture % %

Total :  

* Accepté à titre de travaux accessoire selon la définition de la nomenclature des assureurs
** Accepté uniquement pour les procédés bénéficiant d’un Avis Technique ou en cours de validité
Veuillez décrire votre activité si elle n’apparaît pas ci-dessus ou demande à être précisée :

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Prévisionnel (N+1) N N-1
€ € €
€ € €

3. Expérience professionnelle

Avez-vous une expérience professionnelle dans l’activité souhaitée ? Nombre d’années ?  
Possédez-vous des qualifications professionnelles ?
Qualibat
Qualifelec
Qualisol
Qualipv Bat
Qualipv Elec
Qualipv Elec + Bat
PG / PMG
Qualibois
Qualieau
Autre

4. Chiffre d’affaires détaillé

Ventilation du CA (%) par secteur de clientèle (vos donneurs d’ordre)
Secteur de clientèle % du CA
Particuliers %
Entreprises, personnes morales, administrations... %

Ventilation du CA (%) par nature de contrat
Nature de contrat % du CA
Travaux confiés en sous-traitance %
Travaux en tant que sous-traitant %
Travaux réalisés en direct %

Ventilation du CA (%) par nature de travaux
Nature de travaux % du CA
Travaux neufs %
Réhabilitation %

La prime d'assurance
Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d’un an et/ou a déjà été assurée

Sécurité au travail

Au cours des 5 dernières années, y a-t-il eu dans votre entreprise des accidents du travail ?
Date Cause Circonstances et suites éventuelles

Etes-vous ou avez-vous été dans une de ces situations ?

Redressement judiciaire Si oui, date du redressement judiciaire 
Sans assurance depuis plus d’un an

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Si oui

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Line Number: 991
Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition ?
(Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommage en cours de travaux)

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Line Number: 1015
Date Nature % de responsabilité Montant estimé Montant réglé Clôturé
Pour chaque sinistre supérieur à 10 000€, merci d’indiquer les causes et circonstances dans une note annexe
L’entreprise a-t-elle été mise en cause au cours des 10 dernières années ?

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Line Number: 1097

Souhaitez-vous réaliser un paiement :
Annuel (sans majoration, obligatoire pour les entreprises résiliées pour non-paiement et/ou en redressement judiciaire)
Semestriel (majoration de 2% de la prime HT avec un minimum de 200€)
Trimestriel (majoration de 4% de la prime HT avec un minimum de 400€)

Merci d’avoir complété le formulaire.
Nous allons revenir vers vous par téléphone dans les meilleurs délais
Nous vous invitons dors et déjà à préparer les documents mentionnés dans la rubrique - Références du proposant - ci-dessous

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Line Number: 1143
NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE PAR L’ ASSUREUR

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Line Number: 1149
  • Présent questionnaire paraphé, tamponné, daté et signé.
  • Extrait Kbis moins de 2 mois
    derniè attestation URSSAF pour autoentrepreneur, profession libérale.
  • CV
  • Diplômes, certifications, attestations d'expériences professionnelles
  • RI (Relevé d'Information sinistres) sur 5 ans (sauf création)


Traitement en cours ...

Merci de votre confiance.

Nous reviendrons vers vous dans les meilleurs délais


Questionnaire modifié renvoyé.

DIAGNOS - 14, rue du Maréchal De Lattre De Tassigny - 67170 BRUMATH - France / Tel: 09 79 02 64 42 / contact@diagnos.fr

RCS Strasbourg TI 498767060 - APE 6622Z N° ORIAS 07031035 - www.orias.fr - ACPR 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09

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