Questionnaire Assurance

Merci de compléter le formulaire
ATTENTION : Les activités : INFILTROMETRIE, THERMOGRAPHIE, QUALITE DE L’AIR, SPS, PCR dépendent du questionnaire DIAGNOSTIQUEUR

Produit demandé
        

Merci de précisez votre besoin      

1. Renseignements sur l’entreprise

Date d’effet souhaitée  
Date de création  
Date de clôture de l’exercice comptable  Format JJ/MM
Nom  
Nom et prénom du gérant Titre  
Nom  
Prénom  
Adresse
Code Postal  
Ville  
Tel  
Mobile  
E-mail  
Effectif total (y compris personnel administratif)  
Nombre de CDI  
dont ingénieurs et architectes 
Quel est le montant de votre plus gros marché ?         
CA (ou revenu) de l’année avant dernière (N-2) (HT)  
CA (ou revenu) de l’année dernière (N-1) (HT)  
CA (ou revenu) annuel prévisionnel de l’année en cours (HT)  
CA (ou revenus) prévisionnel année prochaine  
Exercice de la profession
Forme juridique  
N° SIRET/SIREN  
Code NAF/APE  

2. Les activités

(Sous réserve de formation et/ou de certification en vigueur)
  • Calcul Réglementaire RT2005, RT2012
  • Diagnostic Acoustique
  • Diagnostic Amiante (visuel avant-vente, avant-travaux, démolition, enrobés)
  • Diagnostic Ascenseur
  • Diagnostic Assainissement autonome ou collectif
  • Diagnostic Conformité Piscine
  • Diagnostic Détection de Fuites
  • Diagnostic Eco Prêt
  • Diagnostic Etat de l\’Installation Electrique
  • Diagnostic Etat de l'Installation Gaz
  • Diagnostic Etat des Lieux
  • Diagnostic Etat Parasitaire
  • Diagnostic Handicap (accessibilité)
  • Diagnostic Humidité
  • Diagnostic Légionellose
  • Diagnostic Logement Décent
  • Diagnostic Loi Boutin
  • Diagnostic Loi Carrez
  • Diagnostic Loi Scellier
  • Diagnostic Métaux Lourds
  • Diagnostic Millièmes
  • Diagnostic Monoxyde de Carbone
  • Diagnostic Performance Energétique (DPE)
  • Diagnostic Plomb (CREP, DRIP, avant-travaux, Plomb dans l\’eau)
  • Diagnostic Pollution des Sols
  • Diagnostic Prêt Conventionné, PTZ : normes d\’habitabilité
  • Diagnostic Qualité de l\’air intérieur
  • Diagnostic Radon
  • Diagnostic Risques Naturels, Miniers et Technologiques (ERNT)
  • Diagnostic Sécurité Incendie
  • Diagnostic Technique SRU
  • Diagnostic Termites
  • Diagnostiqueur Expert auprès de la cour d\’appel
  • Expert Conseil en Rénovation Energétique (ERE)
  • Expertise Valeur Vénale
  • Infiltrométrie : Enveloppe (8711) - Réseaux aérauliques (8721)
  • Mesure d'Empoussièrement Amiante
  • Mission de Coordination SPS
  • Personne Compétente en Radioprotection (PCR)
  • Thermographie infrarouge
  • Formateur, Examinateur en Diagnostic

Si autre spécialité merci de contacter Diagnos après avoir complété le questionnaire

Votre profession

Architecte ou agrée Maître d’oeuvre TCE Paysagiste décorateur Géotechnicien
Bureau d’étude ou Ingénieur Conseil Economistre de la construction Architecte d’intérieur BET Construction bois
Expert Diagnostic OPC TCE Contrôleur technique BET assainissement / VRD
Assistant Maître d’oeuvre Assistant Maître d’ouvrage Topographe/Métreur Total 
Détaillez toutes vos spécialités

3. Les missions

Merci de ventiler par mission le CA de l’année dernière.
En cas de création, merci de remplir avec un CA prévisionnel

CatégorieMissions élémentaires,
partielles ou complètes
AbréviationsChiffre d’affaires
1Mission permis de construireASQ+AVP+EXP %
2Mission conceptionESQ+AVP+PRO %
3Mission exécutionACT+VISA+DET+AOR %
3Mission standard ou complèteConception + Execution %
Total
Informations chantiers
Prévisionnel (N+1) N N-1
Coût global du plus gros chantier
(vos honoraires)
Coût global d’un chantier moyen
(vos honoraires)
Nombre de chantiers réalisés
Si le plus gros projet est supérieur à 1 000 000 €, le proposant indiquera son rôle précis dans ce projet, ainsi que le type de construction.
Sous-traitance
Part du CA donnée en sous-traitance %
%
%
Part du CA en tant que sous-traitant %
%
%
En cas de missions données en sous-traitance, demandez-vous les attestations d’assurance Responsabilité Civile Professionnelle à vos sous-traitants ? :
Quelles activités sous-traitez vous ?

4. Types d’ouvrages

Attention, l’ensemble des activités doit faire 100%
Type Public Privé
Bâtiment à usage de bureaux % %
Bâtiment à usage commercial % %
Immeuble d’habitation % %
Hôpitaux % %
Maisons individuelles traditionnelles % %
Maisons en bois ou ossature bois % %
Ouvrages d’Art % %
Ouvrages industriels % %
Ouvrages agricoles % %
Ouvrages de techniques non courantes % %
Autres (précisez)  
% %
Total

Expérience professionnelle

Avez-vous une expérience professionnelle dans l’activité souhaitée ?
Nombre d’années ?  

Sécurité au travail

Au cours des 5 dernières années, y a-t-il eu dans votre entreprise des accidents du travail ?
Date Cause Circonstances et suites éventuelles
Possédez-vous des qualifications professionnelles ?
Qualibat
Qualifelec
Qualisol
Qualipv Bat
Qualipv Elec
Qualipv Elec + Bat
PG / PMG
Qualibois
Qualieau
Autre

Chiffre d’affaires détaillé

Ventilation du CA (%) par secteur de clientèle (vos donneurs d’ordre)

Secteur de clientèle % du CA
Particuliers %
Entreprises, personnes morales, administrations... %

Ventilation du CA (%) par nature de contrat

Nature de contrat % du CA
Travaux confiés en sous-traitance %
Travaux en tant que sous-traitant %
Travaux réalisés en direct %

Ventilation du CA (%) par nature de travaux

Nature de travaux % du CA
Travaux neufs %
Réhabilitation %

5. Antécédents

Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d’un an et/ou a déjà été assurée

Etes-vous ou avez-vous été dans une de ces situations ?

Redressement judiciaire
Si oui, date du redressement judiciaire 
Sans assurance depuis plus d’un an
Le proposant est-il ou a-t-il été assuré pour le risque proposé ? :
Dans le cas d’une réponse négative et au-delà de 1 mois sans assurance et/ou s’il y a un chantier en cours, merci d’indiquer les raisons de cette absence d’assurance :
Si oui
Nom de la compagnie d’assurance
Numéro du contrat
Date d’expiration du contrat
Pour quel motif le contrat d’assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin ?
Résiliation de votre initiative
Si oui, précisez  
Résiliation de la part de la société d’assurances
Non-respect de la police (ex : non paiement de la prime, fausse déclaration)
Si oui, précisez  
La Compagnie d’assurances se retire du secteur
Suite à un sinistre (ou déclaration d’un sinistre)
La responsabilité du proposant a-t-elle été mise en cause au cours des 5 dernières années ?
Dans le cas d’une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous :
Date Nature % de responsabilité Montant estimé Montant réglé Clôturé
Je reconnais ne pas assurer de bijoux, montres, pierres précieuses, espèces ou téléphone portables au titre des matériels
Je reconnais n’avoir eu aucun sinistre touchant les biens assurés durant les 3 dernières années
Type de matériel Fournisseur/Distributeur Numéro de série Date de chargement(*) Prix public (HT)
Valeur totale, prix public HT, des matériels assurés
(*) La rubrique date de chargement concerne uniquement les machines à fluorescences X. La date de chargement de la source doit être indiquée;
L’entreprise a-t-elle été mise en cause au cours des 10 dernières années ?
Le proposant a-t-il connaissance de faits ou d’évènements susceptibles d’engager sa responsabilité ?
Dans le cas d’une réponse positive, merci d’expliquer les faits et/ou évènements
N’hésitez pas à préciser dans une note annexe, pour chacune des réclamations reçue au cours des 5 dernières années : la date de la réclamation, la nature des désordres, les causes reconnues et présumées, l’importance de travaux de réfection.

Merci d’avoir complété le formulaire.
Vous allez le réceptionner par mail avec le projet associé le cas échéant.
Nous vous invitons à le relire avant de le signer en dernière page et à joindre tous les documents mentionnés dans la rubrique - Références du proposant - ci-dessous
Merci d’avoir complété le formulaire.
Nous allons revenir vers vous par téléphone dans les meilleurs délais
Nous vous invitons dors et déjà à préparer les documents mentionnés dans la rubrique - Références du proposant - ci-dessous

Au cas ou vous ne réceptionneriez pas le présent formulaire dans l’heure qui suit votre demande, merci de bien vouloir prendre directement contact par téléphone avec Diagnos
NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE PAR L’ ASSUREUR

6. Références du proposant

Pièces à fournir :
  • Présent questionnaire paraphé, tamponné, daté et signé.
  • Projet paraphé, tamponné, daté et signé.
  • Extrait Kbis moins de 2 mois
    ou attestation URSSAF (attestation d'affiliation si création ou dernière attestation trimestrielle).
  • CV (Curriculum Vitae).
  • Diplômes, certifications, attestations d'expériences professionnelles.
  • RI (Relevé d'Information sinistres) sur 5 ans (sauf création).
  • Attestation antécédents sinistres paraphé, daté et signé.
  • Information et conseil paraphé, daté et signé.
  • Attestation sur l'honneur, daté et signé.
  • Copie carte d'identité recto-verso du gérant.
  • Règlement à l'ordre de DIAGNOS.


Traitement en cours ...

Merci de votre confiance.

Vous allez réceptionner le présent questionnaire dans les prochaines minutes.

Regardez dans vos indésirables et appelez-nous au 03.88.37.99.28 sinon.

Nous reviendrons vers vous dans les meilleurs délais

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